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流行病学健康问卷

姓名： 性别： 年龄： 体温：

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您是否出现发热、乏力、胸闷、干咳 、咽痛、头痛、腹泻、腹痛、恶心、呕 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 或接触过从这些地区归来人员的接触史？

○ 是 ○ 否

4.本人或家属是否体温≥37.3oC ？

○ 是 ○ 否

5.您是否在体检前14天有境外旅居史？

○ 是 ○ 否

本人签名：

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