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诸城慈海中西医结合医院

关于医疗机构依法执业自查报告

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根据《医疗机构依法执业自查管理办法》及上级主管部门相关要求，现将2020年依法执业自查报告，总结如下：

一、依法执业自查制度建立情况?

医院定期严格按照《医疗机构依法执业自查管理办法》开展自查，明确了依法执业管理职能部门，配备了专职依法执业管理人员，负责医院依法执业的日常管理工作。

二、机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况

我院共计开展依法执业相关法律、法规、规章及规范培训2次，对医院新入职人员岗前培训2次。

三、依法执业自查落实情况

（一）医疗机构资质、执业及保障管理

严格按照《医疗机构管理条例》的有关规定和上级有关要求，取得《医疗机构执业许可证》并能按时校验，遵守有关法律法规和医疗技术规范；未开展超出登记诊疗科目范围的诊疗活动，无出租或承包科室的情况，未存在出租、出卖、转让《医疗机构执业许可证》的情况；不存在非医学需要鉴定胎儿性别和非法选择性别、终止妊娠情况；未刊登、播发、张贴非法医疗广告；未存在使用“医托”等违法手段招揽患者的情况。

按规定申领医疗机构电子证照，并定期维护。

（二）医务人员资质及执业管理

医院现有医护人员XX人，药剂人员XX人，均通过全国卫生技术资格考试，取得执业资格证，未使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作、使用卫生技术人员从事本人注册范围以外的诊疗活动。

按照上级文件要求，定期开展医师定期考核工作，全部通过；医师、护士电子化注册，全部注册并定期维护；医师、护士电子证照全部申领并定期维护。

（三）药品和医疗器械、临床用血管理

认真贯彻执行《药品管理法》《医疗器械监督管理条例》，加强药品和医疗器械的管理和使用，未使用非法、不合格的药品和医疗器械；严格执行麻醉药品和精神药品管理规定，保证麻醉药品、精神药品合法、安全、合理使用；合理应用抗菌药物。

严格按照《献血法》《血液制品管理条例》《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等法律法规规定，进一步加强临床用血管理工作，强化临床医师、科室主任、医务科的审核职能，严把合理用血质量关。同时加强医务人员对输血相关知识和法律法规、安全知识的培训，严格掌握输血指征，做到合理用血、规范输血。将输血质控与日常质控工作紧密结合，不断规范临床用血工作。建立和完善合理用血的奖惩机制，从制度上保证工作落到实处。

（四）医疗技术临床应用与临床研究

未违法开展或协助其它单位违法开展禁止临床应用的医疗技术的情况。

（五）医疗质量管理

严格落实医疗质量安全核心制度，规范医疗服务行为，保障医疗安全。制定了医疗质量安全管理与持续改进实施方案与考核标准，健全完善各项医疗管理制度职责，定期进行督查，对督查存在的问题，及时整改并持续改进。

（六）传染病防治

按照《传染病防治法》《消毒管理办法》等法律法规的规定做好日常消毒管理工作，严格执行无菌技术操作规程，做好传染病的预防、控制和疫情报告。按照《医疗废物管理条例》相关规定做好医疗废物的分类收集、暂存和处置管理。

（七）母婴保健与计划生育技术服务

依法取得《母婴保健技术服务许可证》，按照批准项目开展工作，无超范围行医情况。

未存在利用超声技术和其他技术手段进行非医学需要的胎儿性别鉴定和非医学需要的选择性别的人工终止妊娠。

（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断

按相关文件要求做好了放射诊疗设备、放射工作场所和放射工作人员的管理。

根据《职业病防治法》《职业健康监护管理办法》规定，每年组织相关科室人员到有职业健康检查资质的医疗机构进行体检。对于怀疑为职业病的，及时调整工作岗位，组织到有 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 记分情况

（一）2019年度存在问题改进情况

2019年我院共计被检查XX次，针对提出的问题立行立改，并已全部落实整改到位，其中存在的主要问题有：

1.病历书写不规范。

医院按照《病历书写基本规范》要求，规范病历书写记录，除规范医疗美容治疗病历的患者信息及患者知情告知签字外，在全院强化规范患者知情告知，让患者享有知情权。

2.未核准精神科开展精神疾病诊疗。

全医院立即停止开展精神卫生专业的诊疗活动，医师严格按执业范围执业。

（二）医疗机构不良执业行为记分情况

2019年共计扣除我院不良执业行为记分XXX分，没收违法所得XXX元，共处罚金XXX元。

诸城慈海中西医医院

2020年11月29日

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