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新冠肺炎流行病学史问卷

一、基本信息

姓名:? 性别 :? □男 □女 本人电话:?

本人身份证号码:

现住址:?

联系人及电话：

二、是否有以下流行病史:?

1.近 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 没有

5.发病前您是否接触过高风险国家人员

□有 □没有

三、是否有以下症状？（如有请在症状前打勾）

□发热，自测体温°C? (乏力 □咳嗽

(呼吸困难□呕吐，次/天□腹泻，次/天

□鼻塞 □流涕 □咽痛 □肌痛 □其它症状

本人承诺以上所填信息属实。如有虚假将承担法律责任！

本人确认签名： 代办人确认签名：

与患者关系： 接诊医生确认签名：

年 月 日

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