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XX县谷里镇卫生院新冠肺炎流行病学史问卷

一、基本信息

姓名: 性别: □男 □女 本人电话:

本人身份证号码: 现住址:

联系人及电话：

二、是否有以下流行病史:

1.近14天内您是否去过以下地方

□国外（具体国家: ） □目前中高风险地区

□其他有病例报告的社区 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 前打勾）

□发热，自测体温 °C □乏力 □咳嗽 □呼吸困难

□呕吐， 次/天 □腹泻， 次/天 □鼻塞 □流涕

□咽痛 □肌痛 □其它症状

本人承诺以上所填信息属实。如有虚假将承担法律责任！

本人确认签名：

代办人确认签名：

与患者关系：

接诊医生确认签名：

年 月 日

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2. 常态化新冠肺炎医院感染防控知识培训考核试题(2020.5)
3. 高中学生健康返校承诺书
4. 疫情期间人员调查表
5. 新冠肺炎疫情健康证明、新冠肺炎疫情居民个人健康承诺书 (2)
6. 全国疫情中高风险地区及疫情信息12.25
7. 新冠肺炎流行病学史问卷
8. 疫情防控指南（第七版）
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11. 幼儿园晨午检制度表
12. 线下复课参考防疫方案
13. 复课证明查验制度(最详细)
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15. 防疫期间学生健康承诺书
16. 1-3年级学生健康统计表
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