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证明编号： 年 月 日 号

北京市基本医疗保险参保人员

丢失医疗费用票据核对证明

定点医疗机构名称：

定点医疗机构编码：

患者 ，身份证号： ，于 年 月 日因 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

　

正畸费

　

镶牙费

　



司法鉴定

　

其它

　

　

　

　

　



人民币（大写）： ￥：



门诊费用明细：

备注: 此证明一式两联，参保人员，定点医疗机构各存一份

医院财务签章 医院医疗保险办公室签章

年 月 日 年 月 日

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