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“月梗通”治疗告患者书

患者： 病情诊断为非出血性(心梗(脑梗【详见治疗档案】，我们根据“月梗通”治疗适应症指征【月梗通是通过对血栓、血管壁斑块、血液黏稠的逐步快速的调理，达到血流顺畅的结果，进而使得脑梗、心梗有大的好转之功效。总之一句话：通栓清血是它唯一的能力，只有这个能干好，也只能干好这个。至于因血管栓塞压迫导致的神经元坏死引起的症状不属于“月梗通”治疗适应症。】，经过严格的筛选，认为患者现在具备“月梗通”治疗条件。为了更好地有利于对病人的救治，促进医患沟通交流配合，就“月梗通”治疗对患者的利弊向您告知，在您的知情同意后，我们将开始“月梗通”治疗。

一、病人可能得到的收益:

1、(脑内(心内 血栓被逐渐溶解，症状明显改善，病情逐渐好转;

2、终止了(脑梗死(心梗死症状的进行性加重;

3、根据“月梗通”治疗要求，患者得到更为全面的病情监测。

4、降低缺血性卒中患者人群的致残率和死亡率。

5、“月梗通疗法”用药说明：

连续服药时间

不同患者药效说明

药效鉴定标准



7-10天

患者有明显好转感受

患者身体感觉+体检数据



15-20天

患者有明显好转

患者身体感觉+体检数据



备注说明：正常情况下一个治疗周期60天，特别严重者需要90天。



“月梗通”治疗无效全额退款承诺及患者主动连续服药不退费约定：

缴纳全某某36000元者，享受包干治疗服务，治疗费正式规范服药10天无明确好转变化患者，全某某退还！

患者服药10天以后，本人及其家属主动要求连续服药治疗者，36000元治疗费概不退还。

二、潜在的不适和不便:

副作用：大便溏稀，梗塞部位有轻度感觉。

我已阅读和理解了上述信息，并且我获得了疗效与价格等问题的提问机会，我的所有问题都已经获得了满意的答复，作为患者本人，我同意进行“月梗通”疗法。

患者本人签字（按手印）：

年 月 日

服用“月梗通”患者治疗档案

患者姓名



性别

男|女

年 龄

 周岁

民族





家庭住址



身份证号





患病类型

(心梗(脑梗

初始患病时间

 年 月 （约 月）



以往治疗

治疗经过

(支架 (非支架 具体治疗方法简述：



当前身体

感觉情况





视频资料

拍摄采集

①以上填表情况自我说明 (已采集并存档及上传“月梗通”专家组

②脑梗患者必拍位置：面部、受损胳膊、手部、受损腿部及脚部。



以往病例

收集情况





“月梗通”配方、服用方法、副作用说明



主要配方

人参，灵芝，山楂，决明子，夏某某，蒲公英，龙胆草。





服用方法

煎药1500毫升水，大火烧开，文火煎30分钟，煎至800～900毫升药液即可，分早晚两次餐前5-10分钟平均喝完，喝完后两个小时做病变肢体被动干预运动，10～15分钟即可，XXXXX严禁饮酒！有基础病的慎重考虑！



副作用

大便溏稀，梗塞部位有轻度感觉。



主治医师意见及签字：

年 月 日



患者本人或直系亲属签名确认：

年 月 日





服用“月梗通”患者 月份治疗记录登记表

日期

上午记录|患者签字

下午记录|患者签字

患者主诉治疗效果跟踪|当日标示视频

主治医签字



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医学检验或自我感觉情况记录：无间断服药治疗 天后，经医学检验结果为：（简要记录，具体见检验报告）

患者签字： 年 月 日 主治医签字： 年 月 日





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