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盐城市第二人民医院

归档护理文件存在的问题及改进措施

（2021年第四季度）

一、存在问题

（一）体温单方面:

1.五病区：转入病人体温护理记录单与体温单某某(***5)。

2.十病区：①大便记录漏记2次(***2、***8)。②体温单缺最后一页(***8)。

3.十一病区：①大便记录漏记1次(***3)。②体温单缺第一页(***0)。③疼痛评分漏记1次(***4)。④体温之间未连线(***5)。

4.十七病区：12月23日体温记录漏记1次(***5)；10月27日皮试结果记录于10月26日(***5)。

5.十八病区：患者腹泻，医生病程记录大便次数多达5-6次，体温单上3次(***2)。

（二）护理记录单方面：

1.四病区：①冠心病、高血压首次护理记录无相关记录(***5)。②口服羟考酮缓释片无Morse评分记录(***6)。③护理记录单首次记录主诉与医生病程记录不符(***4、***0、***4、***0)。④进食后不适对症治疗后无后续评价(***4)。⑤患者放射性肠炎，医嘱使用左氧氟沙星、地塞米松无相关记录（***0）。⑥患者贫血对症治疗后无后续评价(***4) 。

2.五病区：①高血压史首次护理记录无相关记录；医疗诊断与医生病程记录不符(***9)。②患者白细胞降低，医嘱有对症治疗，护理记录单无相关记录(***2)。③高血压首次护理记录无相关记录；患者胃部不适、咳嗽咳痰、低钾血症，医嘱对症治疗后无后续评价（***5）。④护理记录单首次记录主诉与医生病程记录不符；医疗诊断与医生病程记录不符；高血压首次护理记录无相关记录；患者尿酸升高无相关护理记录(***5)。⑤9月22日医嘱予以糖尿病饮食无宣教记录(***1)。⑥患者低钾血症无后续评价记录；Morse评分记录成Moese(***5)。

3.六病区：①首次护理记录护理评分不正确；患者心力衰竭，活动后心慌、气喘，双下肢水肿无宣教记录；患者11月18日低钾血症对症治疗后11月23日复查无记录(***4)。②既往病史(右肾癌手术史、前列腺癌伴多发转移、脊髓肿瘤)首次护理记录无相关记录；医疗诊断与医生病程记录不符；肾功能不全无相关记录；口服乳果糖无Morse评分记录(***0)。③患者心电图检查右束支传导阻滞、房某某，无相关记录 (***3)。④阿尔慈海默症、高血压首次护理记录无相关记录；患者咳嗽咳痰对症治疗后无后续评价记录；患者白细胞升高，医嘱使用抗生素后白细胞降低无记录(***5)。⑤患者高血压、2型糖尿病、慢阻肺、慢性胃炎、频发房某某室早、肾功能不全护理记录无相关记录；缺末梢血糖监测记录单(***8)。⑥患者心电图ST段某某，口服单硝酸异山梨酯扩张冠脉无相关记录；心电图完全性右束支传导阻滞、房某某、房某某，无相关记录；患者恶心不适对症治疗后无评价记录；护理评分不正确；口服抗血小板聚集药物阿司匹林无宣教记录 (***9)。

4.八病区：①护理记录单首次记录主诉与医生病程记录不符；医疗诊断与医生病程记录不符(***6、***1、***3、***7)。②

糖尿病史首次护理记录无相关记录；口服羟考酮缓释片无疼痛护理单；患者白细胞降低，医嘱升白细胞治疗后 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 量控制小组未充分发挥作用，护士长对病历终末质量控制不到位。

6.护理人员法制观念淡薄，缺乏自我保护意识。

三、改进措施

1.加强法律知识和意识的教育培训，避免发生不必要的纠纷。

2.医护之间多沟通，医护通过沟通使医护文件书写达成一致。

3.提高护理人员职业素质，加强护士自身文化素质、职业道德的培养，自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

4.重视护士业务素质的培养，加强专科知识培训，提高观察病情的能力，

加强对护理人员书写能力的培训。

5.加强护理文书书写质控，从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则。

护理部

二0二二年一月十三日

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