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普外科护理查房

查房时间：2021.06.02 查房人：姜某某 报告病历人：陈某某

患者姓名：佟某某 性别：男?????年龄：39岁????病例号：***7

诊断：十二指肠穿孔??? ?参加人员：?陈某某??高某某??

一、查房目的：1.在医疗行为和思想观念上处处为病人着想，一切都要把病人放在首位，仅仅围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施；简化工作流程，为病人提高优质、高效、低耗、满意、放心的医疗服务。2充分发挥指导作用，及时发现并解决临床存在或潜在的估计问题。3.征求患者及家属对护理工作的意见和建议。二.病例报告：3-6床，佟某某，男，年龄39岁，住院号***7。于05月27日12时11分门诊以“消化道穿孔”收入院，来时测体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压121/82毫米汞柱，入院时患者神情语明，呼吸略促，自述：3小时前突发上腹部刀割样剧痛，无恶心呕吐。查体：全腹压痛，以上腹部为重，伴反跳痛与肌紧张，呈板状腹。患者既往于2019年11月因十二指肠球部溃疡合并穿孔行手术治疗，入院后给予一级护理，禁食水，留陪员一人，急检各项常规化验，心电图回报：T波低平，左室高电压。ct胸部平扫回报：右侧结肠旁观沟处有液体密度影，头孢呋辛钠试敏结果阴性。血液化验结果回报大致正常，血分析白细胞计数11.69 10^9/L偏高。★葡萄糖7.07【mmol/L】偏高，无高血压及糖尿病史。无明显手术禁忌症。给予胃肠减压，留置导尿，备“B”型红细胞悬液2单位。于14:15分入手术室，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中诊断：十二指肠穿孔，术中行十二指肠穿孔修补术，腹腔引流术。于15:55分术终入ICU病房。于5月28日8：35分由ICU安返病室，患者生命体征平稳，全身皮肤完好，静脉穿刺处皮肤完好，无红肿渗液，患者切口轻度疼痛，无明显腹胀，切口敷料完整，无渗出。患者胃管通畅抽出黄色胃液约50毫升，尿管通畅，流出黄色尿液20毫升。腹部留有3枚引流管，分别置于盆腔，脾窝，穿孔修补处，各流出淡红色液体3毫升。未排气，未排便。现患者入院第7天，术后第6天，一级护理，禁食水，胃肠减压，患者切口敷料完整，引流口处有少量渗血渗液。切口轻度疼痛，无明显腹胀。已排气已排便。根据以上情况提出以下护理诊断。1、疼痛????与手术创伤有关

护理措施：保持病房清洁安静，为病人提供良好的休息环境，协助病人采取半卧位，降低切口压力，减轻伤口疼痛，保持皮肤清洁干燥，转移患者注意力，多听轻音乐，读书，看报等。2、活动无耐力????与禁食水有关 护理措施:加强生活护理，做到三短七洁，给予补液营养支持，根据病人情况协助病人离床活动。

焦虑 与担心治疗效果及预后有关

护理措施：关心患者，耐心倾听患者主诉，介绍治疗成功的病历，增强患者战胜疾病的信心，加强健康指导，减轻患者心理负担，积极配合治疗

4、生活自理能力缺陷 与术后留置引流管有关

护理措施：加强巡视病房，指导其鼓励患者行自我护理，做力所能力的事情，必要时协助患者洗漱，活动等。行动不便、起坐困难时，应配备牢固且高度适中的坐便器，以利于患者坐起时借力，呼叫器置于床边，生活物品放于易取之处。

5、潜在并发症：出血 ?切口感染 吻合口梗阻 护理措施：，切口敷料是否干燥，有无渗血，渗液。观察引流液的颜色性质及量，及时换药。及时测量观察生命体征，体温有无反复增高。鼓励患者及早活动，预防吻合口梗阻。

三、查体;体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压11 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 任某某在住院期间饮食宣教已经很详细，来说一下出院后的远期饮食指导，首先您需要戒烟，因为在病史来看，患者没有吸烟饮酒及吃刺激性食物的不良习惯，目前怀疑此次疾病与吸烟有很大的关系，吸烟会刺激胃酸分泌，平时您要少食多餐，吃饭过程注意细嚼慢咽，能促进唾液分泌，中和胃酸，助于消化吸收，您不宜进食过饱，平时避免辛辣刺激，生冷硬，熏，烤油煎炸食物，吃软烂宜消化，蛋白质丰富的饮食。

护士长总结：现患者生命体征平稳，引流管通畅，引流液较少，切口敷料干燥，已排气，已排便。针对此患者重点观察生命体征，及胃管引流管的情况，每日尿量，待患者进流食的情况下，嘱咐患者少食多餐，餐后休息30分钟，病情变化及时通知医生。

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