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普外科护理查房

查房时间：2021.06.02 查房人：姜某某 报告病历人：陈某某

患者姓名：佟某某 性别：男?????年龄：39岁????病例号：***7

诊断：十二指肠穿孔??? ?参加人员：?陈某某??高某某??

一、查房目的：1.在医疗行为和思想观念上处处为病人着想，一切都要把病人放在首位，仅仅围绕病人的需求，提高服务质量，控制服务成本，制定方便措施；简化工作流程，为病人提高优质、高效、低耗、满意、放心的医疗服务。2充分发挥指导作用，及时发现并解决临床存在或潜在的估计问题。3.征求患者及家属对护理工作的意见和建议。二.病例报告：3-6床，佟某某，男，年龄39岁，住院号***7。于05月27日12时11分门诊以“消化道穿孔”收入院，来时测体温36.5℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压121/82毫米汞柱，入院时患者神情语明，呼吸略促，自述：3小时前突发上腹部刀割样剧痛，无恶心呕吐。查体：全腹压痛，以上腹部为重，伴反跳痛与肌紧张，呈板状腹。患者既往于2019年11月因十二指肠球部溃疡合并穿孔行手术治疗，入院后给予一级护理，禁食水，留陪员一人，急检各项常规化验，心电图回报：T波低平，左室高某某。ct胸部平扫回报：右侧结肠旁观沟处有液体密度影，头孢呋辛钠试敏结果阴性。血液化验结果回报大致正常，血分析白细胞计数11.69 10^9/L偏高。★葡萄糖7.07【mmol/L】偏高，无高血压及糖尿病史。无明显手术禁忌症。给予胃肠减压，留置导尿，备“B”型红细胞悬液2单位。于14:15分入手术室，在全身麻醉下行剖腹探查术，术中诊断：十二指肠穿孔，术中行十二指肠穿孔修补术，腹腔引流术。于15:55分术终入ICU病房。于5月28日8：35分由ICU安返病室，患者生命体征平稳，全身皮肤完好，静脉穿刺处皮肤完好，无红肿渗液，患者切口轻度疼痛，无明显腹胀，切口敷料完整，无渗出。患者胃管通畅抽出黄色胃液约50毫升，尿管通畅，流出黄色尿液20毫升。腹部留有3枚引流管，分别置于盆腔，脾窝，穿孔修补处，各流出淡红色液体3毫升。未排气，未排便。现患者入院第7天，术后第6天，一级护理，禁食水，胃肠减压，患者切口敷料完整，引流口处有少量渗血渗液。切口轻度疼痛，无明显腹胀。已排气已排便。根据以上情况提出以下 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 清洁干燥，贴膜如有卷边潮湿污染应及时更换。 六、药物指导现在患者禁食水，根据患者情况每日给予抗炎，补液，营养支持对症治疗，给予药物指导。

1、头孢呋辛钠作用：敏感菌引起的感染，下呼吸道感染，腹腔感染。

2、18种氨基酸加丙氨酰谷氨酰胺作用;改善病人营养情况，补充肠内营养。

3、氯化钾作用：补充能量，促进肠蠕动，维持机体正常代谢。

4、艾司奥美拉唑作用：抑制胃酸分泌，保护胃黏膜。

5、脂肪乳作用：肠外营养，用于口服或胃肠外营养时能量的补充和必须脂肪酸。

六、饮食与活动

现患者术后禁食期间，医嘱给予静脉输液，营养支持对症治疗，待患者排气排便胃管拔除后，进食后可少量进食温水，无渣小米汤，观察患者饮水进食后的反应，如患者腹部无不适，可逐渐过渡到流食，如，米粥，清淡鱼汤。小米粥，每日约6-7餐，半流食鸡蛋羹，软烂的面条面片等，现患者生命体征平稳，可有家属协助下床活动，下床前可静坐五分钟以免引起眩晕，活动以不劳累为宜，循序渐进活动，防止吻合口粘连梗阻。注意保暖以免引起受凉，引起腹痛，腹胀，等并发症，有利于促进机体恢复和胃肠功能的恢复。

心理护理

患者术后由于对预后问题的担心，容易产生焦虑的情绪，护士应该多和患者交谈，也可以请与患者比较亲密的家属与其多沟通交流，也可以给患者介绍同种疾病患者康复的病例，以消除患者焦虑的情绪，增强患者对抗疾病的信心。如患者家属对护理过程中有不懂得问题，可以随时与护士沟通，以减轻心理负担。

责任组长高某某补充：责任护士在住院期间饮食宣教已经很详细，来说一下出院后的远期饮食指导，首先您需要戒烟，因为在病史来看，患者没有吸烟饮酒及吃刺激性食物的不良习惯，目前怀疑此次疾病与吸烟有很大的关系，吸烟会刺激胃酸分泌，平时您要少食多餐，吃饭过程注意细嚼慢咽，能促进唾液分泌，中和胃酸，助于消化吸收，您不宜进食过饱，平时避免辛辣刺激，生冷硬，熏，烤油煎炸食物，吃软烂宜消化，蛋白质丰富的饮食。

护士长总结：现患者生命体征平稳，引流管通畅，引流液较少，切口敷料干燥，已排气，已排便。针对此患者重点观察生命体征，及胃管引流管的情况，每日尿量，待患者进流食的情况下，嘱咐患者少食多餐，餐后休息30分钟，病情变化及时通知医生。

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