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护 士 执 业 注 册

申请审核表

***制

护士执业注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

1．申请人情况

姓 名



性 别



民 族







出生日期

 年 月 日

国 籍







身份证号







通过护士执业资格考试时间

 年

考试成绩







毕业学校





所学专业



学 位



学 历





毕业时间

 年 月 日

 学 制



健康状况





专业学习经历





2．拟聘用申请人的工作单位情况

工作单位名称





单位登记号



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单位法定代表（授权者）签字

单位盖章



 填写日期 年 月 日





7．注册机关意见（由注册机关填写）

准予注册□ 护士执业证书编号：





不准予注册□ 不准予注册理由：



注册机关盖章



 填写日期 年 月 日





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