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护 士 延 续 注 册

申请审核表

**_*制

填 表 说 明

1.本表供申请护士延续注册使用。

2.用黑色或蓝黑色钢笔填写，内容真实，字迹清晰。

3.本表的第1、2、3项由申请人填写，第4项由有关医疗卫生机构填写，第5项由注册机关填写。

4.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

5.申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。

6.申请人健康状况，填写良好、一般或者有慢性病。

7.申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

8.申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。

9.使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。

护士延续注册申请审核表

填报日期： 年 月 日

申请人情况

姓 名



性 别



民 族







出生日期 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 意见（由工作单位填写）

工作单位意见：

同意 □ 不同意 □

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章



 填写日期 年 月 日





注册机关意见（由注册机关填写）

准予延续注册 □ 不准予延续注册 □



不准予延续注册理由：



注册机关盖章



 填写日期 年 月 日





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