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项目编号：

全国中医肿瘤规范化诊疗基地项目

申 请 书

项目申请单位：

单位项目负责人:

起止时间:

全国中医肿瘤规范化诊疗基地项目组制

　二0二 年　月　日

编写说明

一、本申请书适用于全国中医肿瘤规范化诊疗基地项目。

二、申请书字体统一使用宋体小四；确认所填信息正确、完整，并经单位项目负责人检查无误后，将电子版发送至全国中医肿瘤规范化诊疗基地项目组（后称：项目组）邮箱：zhenliaojidi@163.com，并用A4纸双面打印，打印后的申请书不得再进行修改。

三、本申请书第一次出现专有名词（包括中英文），需写清全称和缩写，之后出现可使用缩写。

四、本申请书一式三份，经由申请基地医院及当地政府部门盖章，并加盖骑缝章，上报至项目组。

五、编写内容可参考括号内说明，方案正本应删除说明内容。

六、相关栏目无填写内容时，用“—”表示















































































项目承担单位基本信息



单位名称





组织机构代码



隶属关系





上级主管单位名称（一级法人）





单位类型





单位地址





注册所属县区





邮政编码



单位传真





电子邮箱





单位负责人



联系方式





单位项目负责人



联系方式





单位财务负责人



联系方式





单位科学技术部门负责人



联系方式





单位项目联系人



联系方式







一、项目任务与目标、考核指标（结合项目招标指南，简要描述本单位对于本项目的计划任务内容、计划达到的目标、终期考核指标及年度分期考核指标计划完成情况）









本单位承担项目的背景优势（结合招标指南，介绍医院基本情况，财务情况，科室目前人员组成及发展目标，医院及地区支持力度，目前医院已经具有的硬件设备及软件系统，药物保障，制度保障等）









项目具体实施方案（根据本项目要求及本单位实际情况，计划具体实施方案。包括科室整体发展方向及详细计划方案，硬件、软件采买计划内容、培训教育计划、人事管理、财务管理、后勤保障等相关计划内容）









四、阶段性成果目标



时间

工作内容

本阶段目标





























五、医院所在地区各方职责及保障



项目申请医院

当地政府及卫生健康委员会





六、其他未尽事宜









附表：

附表一 基本情况表 填写日期：

单位名称





单位地址





法人代表



联系方式



传真/邮箱





联 系 人



职 务



联系方式





单位级别

○省级（教学） ○地市级 ○区县级医院 _____级_____等



职工总数



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肿瘤射频消融治疗仪

1

1











导航超声

1

1











检验流水线

1

1









需要金融帮扶

(是 ( 否



备注：1、请申报单位严格按照学科建设标准和建设标准中设备的基本参数，如实、完整填写表格内容；

2、如申报单位对要求援助的医疗设备的价格、型号等不清楚的事项，以正式书面形式向工程办公室提交申请。



申请医院：

法定代表人签字：

（盖章）

年 月 日

主管部门：

（盖章）

年 月 日

帮扶办公室意见：

（盖章）

年 月 日





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