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***因病缺课、追踪记录表（班级用）

班 记录人：

登记日期

统计情况（人）

序号

姓名

性别

年龄

家庭地址

家长电话

缺勤/缺课原因

（描述症状、诊断结果，保存医院诊断证明、休学证明复印件）

发病时 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 























































































































































填表说明：1.缺课原因的追踪由班主任执行；复学需提供复学证明，肺结核患者必须由结核病定点医院出具复学证明。

2.无缺课情况，实行“零”报告。

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