工程量清单竣工结算表格模板
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附件四：
工程量清单竣工结算表格
封面工程量清单竣工结算表 封-4
竣工结算说明：表4-1
二、建设工程竣工结算汇总表 表4-2
三、分部分项工程量清单竣工结算汇总表：表4-3
四、分部分项工程量清单与计价表：表4-4
五、措施项目清单竣工结算汇总表：表4-5
（一）措施项目清单与计价表（一）：表4-5-1
安全防护、文明施工措施清单与费用明细：表4-5-1-1
（二）措施项目清单与计价表（二）：表4-5-2
六、专业工程结算价表：表4-6
七、计某某表：表4-7
八、总承包服务费计价表：表4-8
九、索赔与现场签证计价汇总表：表4-9
（一）费用索赔申请（核准）表：表4-9-1
（二）现场签证表：表4-9-2
十、规费、税金项目清单与计价表：表4-10
十一、工程款支付申请（核准）表：表4-11
十二、工程量清单综合单价分析表：表4-12
十三、主要材料（设备）数量与计价表：表4-13
工 程
竣 工 结 算 总 价
中标价（小写）： （大写）：
结算价（小写）： （大写）：
工程造价
发包人： 承包人： 咨 询 企业：
（单位盖章） （单位盖章） （单位盖章）
法定代表人 法定代表人 法定代表人
或其授权人： 或其授权人： 或其授权人：
（签字或盖章） （签字或盖章） （签字或盖章）
编 制 人： 核 对 人：
（造价人员签字盖专用章） （造价工程师签字盖专用章）
编制时间： 年 月 日 核对时间： 年 月 日
封—4
竣工结算说明
工程某某： 第 页 共 页
表4-1
建设工程竣工结算汇总表
工程某某： 标段： 第 页 共 页
序号
汇 总 内 容
金额（元）
1
单体工程投标价格汇总
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
2
措施项目
2.1
安全防护、文明施工费
3
专业工程结算价
4
计某某
5
总承包服务费
6
规费
7
要素价格差额调整额
8
索赔与现场签证
9
税金
合计=1+2+3+4+5+6+7+8+9
表4-2
分部分项工程量清单竣工结算汇总表
工程某某： 页码：
单体工程某某:
序号
分部工程某某
金额(元)
合计
注:群体工程应以单体工程为单位,分开汇总,并填写单体工程某某。
分部分项工程量清单与计价表
工程某某： 标段： 第 页 共 页
序号
项目编码
项目名称
项目特征 描述
工程内容
计量 单位
工程量
金 额（元）
综合 单价
合价
其中
人工费
材料暂估价
本页小计
合 计
注：表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费
表4-4
措施项目清单竣工结算汇总表
工程某某： 页码：
序号
清单号
项目名称
金额 (元)
合计:
注：如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。 表4-5
措施项目清单与计价表（一）
工程某某： 标段： 第 页 共 页
序号
项目名称
内容说明
金 额（元）
1
安全防护、文明施工费
详见表4-5-1-1
2
夜间施工费
3
二次搬运费
4
冬雨季施工
5
大型机械设备
进出场及安某某
6
施工排水
7
施工降水
8
地上、地下设施、建筑物的
临时保护设施
9
已完工程及设备保护
10
各专业工程的措施项目
11
12
合 计
注：1.本表适用于以“项”计价的措施项目。如需多层次汇总措施项目报价的，表式相同。
2. 市政工程措施项目中所列模板、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中
表4-5-1
安全防护、文明施工措施清单与费用明细
序号
编码
项目名称
项目内容
金额
1
环境保护
1.1
沪措***
粉尘控制
1.2
沪措***
噪音控制
1.3
沪措***
有毒有害气味控制
小计
2
文明施工
2.1
沪措***
安全警示标志牌
2.2
沪措***
现场围挡
包括大门
2.3
沪措***
各类图表
2.4
沪措***
企业标志
2.5
沪措***
场容场貌
2.6
沪措***
材料堆放
2.7
沪措***
现场防火
2.8
沪措***
垃圾清运
小计
3
安全施工
3.1.1
沪措***
楼板、屋面、阳台等临时防护
3.1.2
沪措***
通道口防护
3.1.3
沪措***
预留XX防护
3.1.4
沪措***
电梯井口防护
3.1.5
沪措***
楼梯边防护
3.1.6
沪措***
垂直方向交叉作业防护
3.1.7
沪措***
高空作业防护
3.1.8
沪措***
操作平台交叉作业
3.1.9
沪措***
作业人员必备安全防护用品
小计
安全防护、文明施工措施清单与费用明细
序号
编码
项目名称
项目内容
金额
4
临时设施
4.1
沪措***
办公用房
办公室、会议室、文体活动室、值班室等
4.2
生活用房
4.2.1
沪措***
宿舍
4.2.2
沪措***
食堂
4.2.3
沪措***
厕所、浴室、开水房等
密闭式垃圾站、盥洗设施、化粪池等
……
4.3
生产用房
4.3.1
沪措***
水泥仓库
4.3.2
沪措***
木工棚、钢筋棚
4.3.3
沪措***
其他库房
包括分包使用库房
……
4.4
临时用电
4.4.1
沪措***
配电线路
4.4.2
沪措***
配电开关箱
4.4.3
沪措***
接地保护装置
……
4.5
临时给排水
4.5.1
沪措***
供水管线
管某某、表具、阀门
4.5.2
沪措***
排水管、沟
4.5.3
沪措***
沉淀池
……
4.6
临时道路
4.6.1
沪措***
临时道路
4.6.2
沪措***
硬地坪
小计
合计
表4-5-1-1
措施项目清单与计价表（二）
工程某某： 标段： 第 页共 页
序号
项目编码
项目名称
项目特征描述
工程内容
计量单位
工程量
金 额（元）
综合单价
合 价
其中
人工费
本页小计
合 计
注：1、表中人工费指规费按人工费计取的应填写综合单价中的人工费：本表适用于以综合单价形式计价的措施项目2、市政工程措施项目中所列模版、支架、脚手架、施工排水、井点降水应计入该分部分项工程项目综合单价中。
表4-5-2
专业工程结算价表
工程某某： 标段： 第 页 共 页
序号
项目名称
金额（元）
合计
表4-6
计 日 工 表
工程某某： 标段： 第 页 共 页
编号
人工工种
单位
数量
综合单价
合 价
一
人 工
1
2
3
4
二
1
2
3
4
5
6
三
1
2
3
4
合 计
表4-7
总承包服务费计价表
工程某某： 标段： 第 页 共 页
序号
工 程 名 称
项目价值（元）
服务内容
费率（%）
金额（元）
1
发包人发包专业工程
2
合 计
表4-8
索赔与现场签证计价汇总表
工程某某： 标段： 第 页 共 页
序号
签证及索赔项目名称
计量单位
数量
单价（元）
合价（元）
索赔及签证依据
本页小计
—
合 计
—
注：签证及索赔依据是指经双方认可的签证单和索赔依据的编号。
表4-9
费用索赔申请（核准）表
工程某某： 标段： 编号：
致： （发包人全称）
根据施工合同条款第 条的约定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） 元，（小写） 元，请予核准。
附：1.费用索赔的详细理由和依据：
2.索赔金额的计算：
3.证明材料：
承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见：
根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核：
□不同意此项索赔，具体意见见附件。
□同意此项索赔，索赔金额的计算，由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
复核意见：
根据施工合同条款第 条的约定，你方提出的费用索赔申请经复核，索赔金额为（大写）
元，（小写） 元。
造价工程师
日 期
审核意见：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，与本期进度款同期支付。
发包人（章）
发包人代表
日 期
注：1.在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。
表4-9-1
现场签证表
工程某某： 标段： 编号：
施工单位
日 期
致： （发包人全称）
根据 (指令人姓名) 年 月 日的口头指令或你方 (或监理人) 年 月 日的书面通知，我方要求完成此项工作应支付价款金额为(大写) 元，(小写) 元，请予核准。
附：1.签证事由及原因：
2.附图及计算式：
承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见：
你方提出的此项签证申请申请经复核：
□不同意此项签证，具体意见见附件。
□同意此项签证，签证金额的计算，由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
复核意见：
□此项签证按承包人中标的计某某单价计算，金额为(大写) 元，（小写） 元。
□此项签证因无计某某单价，金额为（大写）
元，（小写） 元。
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合计
注：按合同或协议有关约定条款调整，并作为计税基础。
表4-13
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