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护理病历书写模版

患者姓名:韩某某 ；病区:产科病区；床号:前12床;门诊、住院号:504379

入 院病 历

姓 名: 韩某某 性别:女

年 龄:26岁 婚 姻 状 况:已婚

民族:汉族 职业:无

出生 地: 病史陈述者:患者本人

入院日期:2012-03-16 记 录时 间:2013-4-15 04:23:19

护 理 评 估

一、病史记录:

患者平素月经规律,停经1+月医院测尿hcg为阳性,停经2+月在医院行b超检查确诊为“宫内早孕”,无恶心、呕吐等不适,孕4+个月感胎动并持续至今,伴腹部逐渐膨隆,孕期经过顺利,未建卡,未定期产检,孕期无头昏、眼花、无视物模糊、无皮肤瘙痒、无腹痛及阴道流血流液.5天前感手术疤痕处胀痛,能忍未重视,10+小时前出现不规律腹痛,无阴道流血流液,遂就诊于某某,以“1、41周妊娠先兆临产孕2产1；2、lo 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 大量出血有关.

3、预感性悲哀:与切除子宫及胎儿死亡有关.

护理目标

1、强直性子宫收缩得到抑制,产妇疼痛减轻.

2、产妇低血容量得到纠正和控制.

3、产妇情绪得到调整,哀伤程度降低.

护理措施

1、预防子宫破裂:

②在预产期前2周住院待产；

③严格掌握子宫收缩剂的使用指征与方法,避免滥用.

2、先兆子宫破裂病人的护理:

①密切观察产程进展,监测胎心变化,若病人出现异常应立即报告医生；

②密切监测生命体征,遵医嘱给予抑制宫某某、吸氧及做好剖宫产的术前准备；

③协助医生 向家属交待病情,并获家属签字同意手术的协议书.

3、心理护理:嘱病人保持情绪稳定,勿用力过度,关心、支持、理解、同情病人及家属,,

向其解释病情,并告知治疗计划,取得配合,耐心倾听孕妇诉说心理感受,

解释说明病人所提出的疑问,消除其紧张焦虑心理.

护理评价

1、产妇的血容量及时得到补充,手术经过顺利；

2、出院时产妇白细胞计数、血红蛋白正常,伤口愈合好且无并发症；

3、出院时产妇情绪较稳定,饮食、睡眠基本恢复正常.

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