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XX县中小学（幼儿园）教师校本研修学时认定申请表

工作单位： 年度： 填报日期： 年 月 日

姓名



学 科



单 位





教师继续教育管理系统编号



学时申请认定



申请

项目

研修内容

教师

申请

学校

初审

中心校审核



自主

研修

1.











2.











校本

教研

校本

教研

1.











2.











3.











4.











5.











6.











7.











8.











9.











10.











11.











12.

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4.









行动

研究

1.











2.











3.











4.









同伴

互助

1.











2.











3.











4.









主题

研修

1.











2.











3.











4.









申 请 审 核 认 定 学 时 合 计









申请人：

年 月 日

初审人：

（学校公章）

年 月 日

审核人：

（中心校公章）

年 月 日



备注： 1.教师校本研修审核认定，每学年不超过16学时。

2.此表由学校留存，与相关材料一并建立教师校本研修档案

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