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花城小学小学生心理健康调查

(学生填写)

本问卷旨在了解同学们的近期心理状况，请大家务必根据自己的实际情况认真、如实填写和选择！

你的姓名：

你的性别： 男 女

你的年纪：一年级 二年级 三年级

1. 你最近有没有因为成绩有较大退步、作业太多太难等原因，感到学习压力突然增大?

基本没有 有一点 有，比较严重

2. 你最近有没有与父母发生冲突，如争吵等?

基本没有 有一点 有，比较严重

3. 你最近有没有与老师或同学发生冲突?

没有 有时会有冲突，但不严重 有严重冲突，关系紧张

4. 你最近有没有被别人欺负?

没有 有一点，但不严重 有，很严重

5. 你家里最近有没有出现经济困难问题?

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没有 好像有一点 表现得非常明显

12. 你最近有没有过自杀的想法或计划?

没有 偶尔有一两次 经常都有

13. 你最近有没有“要和亲人或好朋友做最后的告别”的想法?

没有 偶尔有一两次 有，最近多次发生

14. 你最近会不会认为自己很没用?

不会 有时这么认为 经常这么认为

15. 你最近有没有“自己的问题无法解决、无人帮助”的感觉?

没有这种感觉 有时会有这种感觉 有，最近常常有这种感觉

16. 你最近有没有“自己被周围人孤立”的感觉?

没有这种感觉 有时会有这种感觉 有，最近常常有这种感觉

17. 你感到有人关心爱护你吗?

经常感到 偶然感到 从来没感到

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