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附件5

返平人员个人情况表

一、基本情况

姓名: ______________ 性别: □男 □女 联系电话：______________

出生日期：_______年_____月_____日 身份证号：__________________________

现住址：_______省_______市_______县（区）_______乡（镇、街道）_______村（小区）

二、返回XX前14天家人/同住人员状况

(家人/同住人员 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 



































四、返平交通情况

日期

出发地

经停地

交通方式

其他情况说明







































注：此表为员工个人填写，企业存档备查。

本人承诺以上信息属实，愿意遵守防疫期间的有关要求，提供信息如有失实，愿接受处罚。

承诺人（签名）：______________ 2020年 月 日

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