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***（学生）新型冠状病毒肺炎疫情防控检测表

班级： 学生姓名: 家庭住址: 联系电话：

日期

早晨居家

晚间居家

是否有与外地来丹人员密切接触

是否已接触医疗机构排查

【身体有不适症状填写】

备注

（家长签字）





体温

身体状况

【发热、干咳、乏力、腹泻等症状】

体温

身体状况

【发热、干咳、乏力、腹泻等症状















































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