手术室护理文件书写质量考核标准
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手术室护理文件书写质量考核标准
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（25分）
术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
5
①未用蓝黑中性笔书写（－1）
②项目不全（－1）
③字迹不工整，有涂改（－2）
签名清晰，签全名。
4
签名不清或未签全名（－2）
②未注册护士无带教老师双签名（－2）
有无菌包外灭菌指示标签或包内灭菌指示卡，并留存合格。
5
未贴灭菌指示卡或者留存不合格（－4）
手术物品核对正确，及时准确记录。
5
术前清点数与术中增加数相加等于手术结束关闭体腔前数量。
一项不正确或不及时记录（－1）
手术名称、麻醉方式、手术开始和结束时间、标本数量、感染四项等信息核对准确，无漏项。
5
手术名称与医生手术记录相符，麻醉方式、手术开始和结束时间与麻醉单记录相符。
①手术名称记录与医生记录不符（－1）
②麻醉方式与实际不符（－1）
③手术开始与结束时间与实际不符（－1）
④标本数量记录不准确（－1）
⑤感染四项记录不准确（－1）
可收费耗材、辅助操作仪器使用记录准确，无漏项。
5
可收费项目登记要与收费计价单某某。
①可收费耗材记录与实际不符（－1）
辅助操作仪器记录与实际 使用不符（－1）
手术安全核查表
（15分）
书写用蓝黑中性笔，内容准确，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
②格式不正确（－1）
急诊手术情况记录及时准确完整。
2
一项不准确（－0.5）
次日平诊手术情况及特殊物品准备情况记录及时准确。
2
一项不准确（－0.5）
护士签全名。
2
未签全名（－2）
字迹工整无涂改，书写符合要求。
2
①字迹不工整、有涂改（－1）
②书写不符合要求（－1）
苏醒室护理记录单
（12分）
眉栏项目填写准确，无漏项。
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
4
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次日平诊手术情况及特殊物品准备情况记录及时准确。
2
护士签全名。
2
字迹工整无涂改，书写符合要求。
2
苏醒室护理记录单
（12分）
眉栏项目填写准确，无漏项。
4
护理内容记录及时、准确、连续。
4
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
4
手术病人交接记录单
（9分）
书写符合要求，项目齐全，字迹工整，不得涂改。
3
记录内容准确，及时记录，无漏项。
3
签名清晰，签全名。
3
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