第十章 护理病历书写
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第十章 护理病历书写
护理病历（nursing case）是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图标等资料的总称，护士将病人的健康资料、护理诊断、病情变化、治疗情况和所采取的护理措施进行归纳、整理和分析、记录的行为，即为护理病历书写。是护士运用护理程序为病人解决实际问题的护理过程的具体体现及客观依据。是教学、科研、管理的原始素材和参考资料。
在运用护理程序护理病人时，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，因此在书写护理病历时要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。目前，随着医院信息化进程的发展，护理电子病历逐渐普及，但仍属于有待完善的过程，对此这里不作详细介绍。
第一节 护理病历书写的基本要求
1.记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
2.各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，体温表中曲线用相应颜色签字笔标识和连线。
3.使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4.文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。每张记录划改不超过2处，每处不超过3个字。
5.按照规定的格式和内容书写，并由相应的护理技术人员签名。实习期间或试用期护理人员（新毕某某1年，未取得护士资格证书）书写的护理病历，应当经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理病历。
6.上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时用红笔，修改人员在原签名旁签名并注明日期，并保持原记录清晰、可辨。
7.一律采用中华人民共和国法定计量单位，如长度单位：米（m），厘米（cm），毫米（mm），微米（μm）；体积单位：升（L），毫升（ml）；质量单位：千克（kg），克（g），毫克（mg），微克（μg）；血压单位：毫米汞柱（mmHg）、千帕（kPa）。
8.因抢救急危重病人未及时书写护理病历，护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9.使用规范汉字，简体字，杜绝错别字。语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯数字。
10.书写时间一律用24小时制。
第二节 护理病历的格式及内容
导 学 案 例
李某，男性，62岁，在家里吃饭时突然感觉极度恶心并呕吐，呕吐物为暗红色。呕吐后面色苍白，感觉浑身无力、头晕，由于担心自己的身体，在家人的陪同下到医院进行检查。护士接诊后对其进行检查，发现病人心跳加快、血压降低，仔细询问病史了解到李某在5年前已经被诊断为肝硬化。
如果你是责任护士，请问：
1.如何针对该病人建立一份护理病历？
2.该护理病历主要包括哪几部分？
为减轻护士工作压力，深化优质护理服务内涵，提升护理服务质量，把时间还给护士，把护士还给病人。我国护理病历书写的内容正逐步简化和格式化，以让护士有更多的时间和精力为病人提供直接护理服务，提高护理质量。护理病历书写一般采用表格式，主要包括护理病历首页、护理计划单、护理诊断项目表、护理病程记录和健康教育计划。目前，各地区、各医疗机构对于护理病历的格式尚未形成统一，下面以**_*规范为例，介绍护理病历的各种记录内容。
一、 护理病历首页
护理病历首页又称入院评估表，是病人入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录，通过评估找出病人存在或潜在的身心健康问题，提出护理重点内容，为制订护理计划和提出具体护理措施提供事实依据。根据**_*规范，住院病人在内科、外科、妇科、儿科等不同类型的科室，使用不同的护理病历首页，主要包括了个人资料、护理评估、入院告知、护理重点4个部分，下面以内科护理病历首页为例介绍（表10-2-1）。
表10-2-1 护理病历首页（内科）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号/ID号：
入院日期时间：
职业： 民族/宗教：
教育程度：□文盲 □小学 □中学 □中专 □大专以上
资料来源：□病人 □家属 □朋友 □其他
日常照顾者：□自我照顾 □夫/妻 □父母 □子女 □亲戚 □朋友 □保姆 □其他
入院诊断： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车
过敏史：□无 □有（过敏源：□食物，种类： □药物： □其他： ）□不明确
医疗费用支付方式：□自费 □公费医疗 □医保 □社保 □商业保险 □他人赔付
□其他：
一、护理评估
意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题；
饮食： □自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管；
咀嚼困难：□无 □有
口腔黏膜： □完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ；
吞咽困难：□无 □有
睡眠：□正常 □难入睡 □易某某 □早醒 □多梦 □使用辅助药物：
醒后疲劳感□无 □有
排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □排尿困难 □血尿 □尿失禁
□尿潴留 □留置尿管 □其他：
排便：次数： 次/天（1次/ 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他：
四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫;（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）
□截瘫 □全某某
自理能力：□完全自理 □完全不能自理 □部分自理：
皮肤状况：□完整 □苍白 □黄疸 □潮红 □发绀 □干燥 □出血点 □压疮
□破损 □水肿
详细描述：
语言沟通：最常用语言/语种 ，语言表达： □清楚 □含糊 □失语
生活习惯：吸烟：□无 □有， 支/天； 嗜酒：□无 □有， 两/天
其他症状和体征：
二、住院告知
□住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生 □介绍主管护士 □其他：
三、护理重点
1.基础护理：
2.专科护理：
3.病人安全：
4.其他：
护理交接班重点：
提醒医生给予关爱：
提醒家属给予关爱：
记录时间： 年 月 日 时 分 责任护士签名：
审核时间： 年 月 日 时 分 审核人签名：
二、 护理计划单
护理计划单是护理人员对病人实施整体护理的具体方案。主要内容包括护理诊断、护理目标、护理措施和效果评价等。目前，大部分医院以“标准护理计划”的形式预先编制每种疾病的护理诊断及相应的护理措施、预期目标等，护士可参照它为自己负责的每一个病人实施护理（表10-2-2）。
表10-2-2 中风偏瘫标准护理计划单
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 诊断： 住院号：
日期
护理问题
护理措施
预期目标
效果
评价
时间/签名
开始
停止
半身不遂
肢体麻木
1．风热入络
2．气滞血淤
3．脑脉痹阻
□保持床单元整洁、干燥、无渣屑。
□经常变体位每2－4小时翻身一次。
□观察局部有无发红、肿胀、使用气垫床、保护栏。
□被动运动。
□上肢放在枕上，远端比近端稍抬高，使其保持伸肘，腕背屈指的姿式，可交换使用。
□下肢运动，抬高30℃位置保持回心血流，做伸屈运动。
□有利于保持关节活动度。
□维持肌肉的长度及肌张力。
□改善局部血液循环。
1、2、3
潜在褥疮发生
1．长期卧床
2．皮肤抵抗力差
3．营养不良
□每日用50％红花酒精按摩受压部位2次，促进局部气血运行
□饮食宜富有营养，易消化之品如牛肉、瘦肉、蛋类、牛奶、鱼虾等及新鲜蔬菜瓜果，以增强机体抵抗力。
□病人住院期间受压部位的皮肤未发生红肿及损伤。
□能得到有效预防。
1、2、3
焦虑、恐惧
1．久病不愈
2．反复发病
3．针刺疼痛
4．感到针刺有危险
□耐心向病人解释病情，讲解本病的有关知识。
□经常巡视病房，了解病人需要及时为病人解决问题。
□多与病人交流，增强战胜疾病的信心。
□向病人讲解针刺的目的，作用，减少病人的恐惧感。
□指导病人针刺时，使用放松技术，如慢深呼吸，使肌肉放松，以提高针刺疗效。
□病人能主动询问疾病的有关知识。
□病人能主动配合治疗。
□病人针刺时能采取正确的配合方式。
1、2、3
注：1、完全达到 2、部份达到 3、未达到
三、 护理诊断项目表
在使用护理计划单的过程中，护士对于各种常规护理措施常重复书写，为了切实减轻护士书写负担，各专科将各种疾病最常见的护理诊断、合作性问题、护理措施、预期目标等综合，针对不同病种形成不同标准护理计划单（表10-2-3），在此基础上将原有的护理计划单演变成护理诊断项目表。
（一） 标准护理计划单
在制定标准护理计划单某某，各个专科根据不同的常见病和多发病的常见护理诊断，制定了相应的护理目标和护理措施，并用统一的形式书写，形成了不同的标准护理计划单。如“清理呼吸道无效”的标准护理计划单某某10-2-3。在护理某一疾病的病人时，根据标准护理计划单，挑选出可用的部分即可。
表10-2-4 标准护理计划单
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号：
医疗诊断： 住院号/ID号：
护理诊断：清理呼吸道无效
相关因素：
□ 1.呼吸系统疾病：□感染
□ 2.无效咳嗽： □疼痛 □身体虚弱 □幼儿 □保某某
□ 3.意识障碍： □嗜睡 □昏迷 □麻醉 □药物
□ 4.知识缺乏
时间/签名 再次时间/签名
预期目标
制定日期
护理措施
开始 停止 开始 停止
□ 1.病人/家属当天能说出排痰的重要性 □ 1.持续评估，记录观察呼吸状态，注意有无气道阻塞
□ 2.病人掌握有效咳嗽方法，排出分泌物 □ 2.头偏向一侧，根据病情吸痰，确保呼吸道通畅
□ 3.病人发绀减轻、痰鸣音消失 □ 3.氧气吸入
□ 4.病人在住院期间没有因痰液阻塞气道而发生窒息 □ 4.讲解排出痰液，清理呼吸道的重要性
□ 5.教给病人有效咳嗽的方法
①让病人尽量取坐位或半坐位，先进行几次深呼吸，然后再吸气 续表
时间/签名 再次时间/签名
预期目标
制定日期
护理措施
开始 停止 开始 停止
□ 4.病人在住院期间没有因痰液阻塞气道而发生窒息 后保持张口，用力进行短促咳嗽，将痰从深部咳出；②手术后，护士双手挤压刀口两侧，嘱病人深呼吸后用力咳出痰液；③协助病人翻身，行自上而下然后再自下而上向肺门方向叩击胸部
□ 6.鼓励病人多次少量饮用热水或热流质，以稀释痰液，易于咳出，病情允许每日饮水量1500ml以上
□ 7.保持病室湿度60%～70%，必要时给予雾化吸入
□ 8.必要时行体位引流
（二） 护理诊断项目表
在标准护理计划单使用的基础上，临床使用“护理诊断项目表”代替“护理计划单”，以形成完整的护理病历（表 10-3-1）。
表10-2-1 护理诊断项目表
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 诊断： 住院号：
日期时间
护理问题/诊断
预期目标
评价
签名
日期
解决
好转
未解决
恶化
四、 护 理 记 录
护理记录是具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程进行的客观记录。护理记录应当遵循责任、安全、简化、实用的原则，根据各个专科的护理特点设计并书写，能达到保证病人安全和履行护士职责的要求。各地区和医疗机构应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要，适当增加或减少记录项目，合理编制或选择护理记录单某某，确保护理记录客观、及时、完整，并与医疗记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等内容。
（一） 一般病人护理记录
一般病人的护理记录是护士根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。护士需根据病情有针对性地记录病人的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及病人新出现的症状、体征并记录化验检查的阳性结果以便观察病情。根据护理记录的格式不同，可分为文字式和表格式。
表10-4-1 护理记录单（文字式）
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 诊断： 住院号：
日期
时间
护理记录
签名
表10-4-2 护理记录单
科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断
日期
时间
生命体征
意识
入量
出量
病情观察及措施
护士签名
T
℃
P
次/分
R
次/分
Bp
mmHg
内容
ml
内容
ml
颜色性状
第 页
表10-4-3 危重病人护理记录单
科别 姓名 年龄 性别 床号 住院病历号 入院日期 诊断
日期
时间
生命体征
意识
SPO2
%
瞳孔
出量
病情观察及措施
护士签名
T
℃
P
次/分
R
次/分
Bp
mmHg
直径（mm）
反射
种类
入
出
左
右
左
右
第 页
（二） 病重（危）病人护理记录
危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。在记录病人资料中，应记录病人的主观（病人主诉）和客观（护理人员观察的）资料，病人目前出现的症状及异常检查结果等。危重病人要准确记录每一单位时间内的病情动态变化，时间具体到分钟，记录内容包括：病人主诉、症状、体征、处理措施和效果，以及特殊检查、治疗，护理措施等（表10-2-8）。
（三） 专科护理记录单
在临床护理工作中，护士需要观察某些特殊项目、症状或体征，以适应逐渐细化、专科化、科学化护理发展的要求，因而选用一些专科和专项的护理记录单。如“意识护理单”、“疼痛护理单”、“跌倒护理单”，“引流管（T管）护理单”等，统称为特殊护理记录单。目前有些医院已将“压疮风险护理单”、“疼痛护理单”等作为常规评估内容（表10-2-9、表10-2-10）。
表10-4-4 疼痛护理单
姓名： 性别： 年 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。
其他： 病人签名： 家属签名：护士长签名：
（韩 祺）
自测题
A1/A2型题
1.护理病历的书写是：
A.以主观臆断的评估 B.以护士的主观判断代替客观的评估
C.不能以主观臆断代替真实而客观的评估 D.以护士主观的判断
E.以客观臆断代替真实而主观的评估
2.护理记录是关于病人：
A.整个住院期间健康状况及护理过程的全面记录
B.在住院时护理记录
C.在入院时护理过程的全面记录
D.在整个住院期间健康状况及医疗过程的全面记录
E.在整个住院期间健康状况及护理过程的主观记录
3．因抢救急危重症病人，未能书写护理记录时应在抢救结束
A.5小时内如实补记 B.4小时内如实补记
C.6小时内如实补记 D.6小时后如实补记
E.3小时内如实补记
4．护理病历如确实需要改错时
A．可以胶粘 B．可以刀刮 C. 可以漂白
D．可以涂黑 E．应当用双横线划在原错字上，并签名和注明时间
自测题参考答案
第十章
1.C 2.A 3.
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