新技术开展申请模板（彩超臂丛）
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朱家角人民医院
开展医疗新技术项目申报表
?
项目名称：
超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞
项目负责人：
金某某
申报科室：
麻醉科
申报日期：
2018.12.21
?
?
?
XX区朱家角人民医院医教科监制
填 表 说 明?
该申报表所申报的项目是指在本年度内拟开展的医疗新技术项目。
填写申报表要实事求是、认真仔细、表达明确、文字严谨，一律用蓝黑、XX笔或电脑填写，字迹要求工整、清晰易某某。各栏空格不够时，请自行加页。
外来语要同时用原文和中文表达。首次出现的缩写词须注出全称。
项目负责人为第一责任人，主要成员请自行排定顺序。
医疗技术分级：
国家级：其技术先进程度处于国内较先进水平，国内省市级医院尚未普遍开展的项目。
市 级：市级医院开展较多，但因其技术难度较大，基层医院尚难普遍开展的项目。
区 级：未达到市级技术水平，但我区过去没有开展过的项目。
院 级：未达到区级技术水平，但我院过去没有开展过的项目。
医疗技术分类：
第一类医疗技术：是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
第二类医疗技术：是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
第三类医疗技术：是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：
（一）涉及重大伦理问题；
（二）高风险；
（三）安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
（四）需要使用稀缺资源；
（五）国家卫计委规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
同时需提交：新技术的操作规范、保障患者安全措施及风险处置预案等医疗技术管理制度，患者知情同意书和医疗技术管理委员会批件。
本表一式两份，交医教科一份，科室留存一份（作为开展医疗新技术项目备查资料），同时将电子版提交医教科。
项 目
名 称
超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞
先进程度
国家市级
区级先进
√
院级水平
技术难度
一类
√
二类
三类
项 目
负责人
金某某?
专业技术
职 称
主治医师
学 历
本科
项 目
联系人
金某某
手 机
***
邮 箱
***@qq.com
完成该项目的主要成员
姓 名
性
别
年
龄
专业技术
职称（务）
承担的主要任务
签 名
金某某
男
40
主治医师
新技术的流程和标准制定
?
周峰
男
48
主任医师
指导操作监督，数据统计
目前具备的条件
具有的设备（型号、台数）
GE彩色数字超声诊断仪，型号Venue50,1台
具备的药品、试剂
利多卡因，罗哌卡因
开展场地
手术室层流室
尚未具备的条件
项目简介（创新性、核心技术、理论依据及基础工作）
传统的神经阻滞常借助人 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 月 日
医学伦理委员会
意见
签字
?
年 月 日
医疗质量管理委员会
意见
签字
?
年 月 日
医院领导意见
院领导签字
?
年 月 日
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