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法律援助申请人经济状况证明表







申 请 人



身份证号





联系电话



住所地（或经常居住地）





申请人及共同生活家庭成员最近12

个月经济收入状况

姓名

关系

工资性收入

生产经营性收入

其他收入

合计（元）







本人































































































家庭年收入总计（元）









家庭人均月收入（元）





资产状况

房产

 □无

□有 □农村 □城市 套





汽车（经营性运输工具除外）

 □无 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 年 月 日

（联系电话： ）



填表说明

1.申请人在XX市内申请法律援助，如不属于免予审查经济状况或者持有认定为经济困难证明的证件(证明材料)的情形，必须如实申报填表日之前12个月的家庭经济收入状况。

2.共同生活家庭成员是指不能独立生活、由申请人赡养抚养扶养、与申请人共同生活的直系近亲属（已独立生活的成年子女不计算在内）。

3.申请人住所地或者经常居住地的乡镇人民政府、街道办事处应当依法为其出具经济状况证明（或经济困难证明），不能明确申请人经济困难状况的，可以参考申请人所在村(居)民委员会出具的意见（依据《XX市法律援助条例》第二十六条、第四十七条）。





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