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生育津贴（一次性生育补助金）申领表





申领单位：（盖章）













单位医保 代 码

　

单位名称

　

单位月平均缴费工资

　



申领人姓名

　

申领人 身份证号码

　

参保时间

　



配偶姓名

　

配偶身份证 号 码

　

工作单位或户口所在地

　



分娩或终止妊娠类别

　

胎次或终止妊娠序次

　

分娩或终止妊娠时间

　



产假日期

 年 月 日至 年 月 日

法定天数

　



单位对公账户信息：（一次性生育补助金 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 章）

　

　





注：所需资料（一式一份）



1、正常生育：（1）(2)(3)(4);



2、终止妊娠:（1）(4)(5)(7)及妊娠B超单原件;



3、男职工配偶：（1）(2)(3)(4)(6)(7)(8);



上述资料中(1)(2)(3)(4)(6)需提供原件和复印件，(7)(8))需提供原件。



女职工生育生产费用已在异地医保报销的，申请生育津贴需要提供（1）（2）（3）（4）（6）（7）(8) 报销凭证



单位填报人：

 联系电话：



审核人：

 审核时间：













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