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早教中心教职员工/学生健康卡

本人签名： 学生家长签名：

姓名



性别



身份

教职工 / 学生



籍贯



部门/班级





联系电话



现住址





近期是否有在重点防控区旅居史、途径史：是□否(（地点: 省 市；去程： 年 月 日；返程： 　 年 　 月 　 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 　 日，地点： ）



近期是否有接触过确诊病人或疑似病例：是□否(（地点: 省 市；最后一次接触时间：

年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点： ）



近期是否有国外旅居史，或与境外回国人员接触史：是□否(（地点： 　　 国 　　 市，去程：

年 月 日；返程： 年 月 日；接触人员: 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是( 否(

是( 否(

无(　　症状：





月 日

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无(　　症状：





月 日

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月 日

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月 日

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月 日

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月 日

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家庭成员身体健康状况

关系

姓名

联系电话

目前健康状况











有无发热

有无干咳、乏力等











有( 无(

有( 无(











有( 无(

有( 无(

















诚信承诺：以上信息完全与事实相符，逐日填写，如有虚假愿意承担由此带来的一切后果责任。（备注：该表为各校自行掌握，请各学校返校前摸清师生员工身体健康情况，返校第一天学校收集所有师生员工的健康卡。）

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1. 复课前14天师生员工健康状况及风险接触信息排查
2. 幼儿园晨午检制度表
3. 学生疫情防控14天健康状况登记表
4. 附件1：秋季学期开学学生返校健康状况行程轨迹调查表
5. 秋季学期开学前学生健康状况及行程轨迹调查表(2)(1)
6. 6、落实人员对重点人群信息排查和管理
7. 学生外出行程及健康状况登记卡
8. 学校师生自我健康状况监测记录表
9. 考生个人健康状况承诺书
10. 小学家长（学生）寒假假期健康联系卡
11. 学校学生健康卡(1)
12. 考生个人健康状况记录表
13. 健康状况报告表【模板】

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