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附件1：

2020年秋季学期学生返校健康状况行程轨迹调查表

个人信息



姓名



学号



返校日期

 月 日



***/班级



校内住址

 座公寓 房间

手机号码





家庭住址

省 市 县/区 街道/路 小区 号楼 单元



流行病学调查



这个暑假你在哪里？ 去过哪里？



本人抵达学校前14天：

2.是否有高风险地区或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）:

续传播地区的旅行史或居住史： □/□

3.是否接触过高风险地区或其他有本地病例持 否/是 描述细节（时间地点）:

续传播地区有发热或呼吸道症状的人： □/□

4.是否接触过高风险地区或其他有 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 /□



返校行程轨迹调查



1.此次返校你从哪里来？ 途经

途中是否有停留：否/是 停留地点：

□/□ 停留时间：



2.此次返程从起点至学校你所使用的全部交通工具是；

（包括飞机、火车、汽车、地铁、出租车、私家车、公交车、其它等）



使用所有交通工具的具体信息（搭乘信息要保证连续性）：



例：3月20日9：15-10：15私家车辽B1A66从家到大连北站：11:48-13:53大连北一沈阳北G8013 10车4A： 14:10—15:20乘坐177路公交车到辽宁装备制造职业***大门，15：30-15：50学校大门到C座公寓。



本人已仔细核对，以上信息真实准确。 本人签名： 审核人： 时间

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