008安全生产标准化考评申报表
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附件4
受理编号： 受理时间：
XX市建筑施工项目
安全生产标准化考评申报表
项目名称：
所属地区：
联 系 人：
联系电话：
申报日期：
**_*制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工项目安全生产标准化考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、如需加页，一律使用A4纸。
五、本表填写一份，按建筑施工项目概况表、建筑施工项目安全管理奖惩情况表、建筑施工项目月评级汇总表、建筑施工项目安全生产标准化综合评价表顺序装订成册。
六、本表由申报单位报至负责工程安全监督的监督机构，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
表2-1
建筑施工项目工程概况表
工程名称
工程地点
施工许可证号
建筑规模
建筑面积（3。?/p>
开工日期
工程造价（万元）
竣工日期
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工 总包单位
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产 许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位1
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产 许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位2
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产 许可证编号
合同造价
万元
专业承包
单位3
单位名称
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
安全生产 许可证编号
合同造价
万元
备注：如项目专业承包单位较多，可另页续 表2-2
建筑施工项目安全管理奖惩情况表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
序号
评价类别
评价要素
等次
数量（条、次、起）
1
表彰
奖励
表彰奖励或通报表扬
国家级
2
市级
3
区县级
4
观摩工地
市级
5
区县级
6
批评
处罚
限期整改
7
停工整改
8
行政处罚
经济处罚
9
暂扣或吊销证书
10
停止执业
11
通报批评
国家级
12
市级
13
区县级
14
事故情况
一般事故
15
较大事故
16
重特大事故
项目自评
机构意见
本建筑施工项目安全管理奖惩资料齐全、真实，计分准确。现申报对该项目安全生产标准化考评。
自评机构负责人意见： （公章）
年 月 日
监理单位
意见
□项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。
□项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。
总监理工程师： （公章） 年 月 日
建设单位
意见
□项目安全管理奖惩资料齐全、真实，同意申报。
□项目安全管理奖惩不真实或资料不齐全，不同意申报。
建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日
注：奖惩情况需提供相关证明材料，复印件附表后，原件退回。
表2-3
建筑施工项目安全生产标准化月评价汇总表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
序号
时间
评分
序号
时间
评分
1
13
2
14
3
15
4
16
5
17
6
18
7
19
8
20
9
21
10
22
11
23
12
24
自评平均得分
注：行不够时可增加
项目自评
机构意见
本建筑施工项目安全生产标准化自评过程符合规范，自评结果客观真实，现申报对该项目安全生产标准化考评。
自评机构负责人意见： （公章）
年 月 日
监理单位
意见
□自评价过程符合规范，同意自评结果。
□自评价过程不符合规范，不同意自评结果。
总监理工程师： （公章） 年 月 日
建设单位
意见
□自评价过程符合规范，同意自评结果。
□自评价过程不符合规范，不同意自评结果。
建设单位项目负责人： （公章） 年 月 日
表2-4
建筑施工项目安全生产标准化综合评价表
工程项目名称： 自评时间： 年 月 日
建设单位
项目负责人
施工总承包单位
项目经理
监理单位
项目总监
专业承包单位1
项目负责人
专业承包单位2
项目负责人
专业承包单位3
项目负责人
序号
自评项目
自评内容
自评情况
1
依据JGJ59
开展检查
每月依据《建筑施工安全检查标准》（JGJ59）等开展建筑施工项目自评工作
平均得分
分
2
一票否决项目
项目未按规定开展项目自评工作的；
□有 □无
项目发生安全死亡责任事故的；
□有 □无
项目因存在安全隐患在一年内受到市、区（县）建设行政主管部门2次及以上停工整改或罚款的；
□有 □无
建筑施工项目安全生产行为诚信评价累计有2个周期评价结果低于70分的；
□有 □无
发生野蛮施工破坏城市管线导致严重不良社会影响的，发生施工扬尘污染、噪声超标等环境问题造成严重不良社会影响的；
□有 □无
项目未按规定实施平安卡管理制度的；在监项目的项目经理和专职安全管理人员实施指纹、人脸识别等考勤工作，出勤率分别达不到施工日80%和90%的，或抽查其余从业人员刷卡进出工地未达到年度工作要求的；
□有 □无
对建设行政主管部门或建筑施工安全监督机构发出的整改通知，无正当理由，有一次及以上不予落实整改的。
□有 □无
3
评定为优良的项目
该项目在施工期间受到市政府、住房和城乡建设部、区（县）建设行政主管部门通报表扬的；
□有 □无
该项目作为市、区（县）现场会观摩项目的；
□有 □无
该项目评为部级、市级文明工地的
□有 □无
施工单位考评申请
自评机构
人员签字
单位
姓名
单位
姓名
本企业所施工的 工程项目已经完工，现提交项目安全生产标准化自评材料，自评结果符合现场实际情况，提交的有关资料真实、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿意接受主管部门处罚，并承担由此引起的一切后果。自评结果如下：
□优良 □合格 □不合格
现申报对该项目安全生产标准化考评。
法定代表人（签名）： （公章）
年 月 日
监理单位
意见
□自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。
□自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。
□自评价过程不符合规范，不同意申报。
总监理工程师（签字）： （公章） 年 月 日
建设单位
意见
□自评价过程符合规范，且资料齐全，同意申报。
□自评价过程符合规范，资料不齐全，不同意申报。
□自评价过程不符合规范，不同意申报。
建设单位项目负责人（签字）： （公章） 年 月 日
考评主体
受理意见
□ 项目自评价资料齐全，同意受理。
□ 项目自评价资料不齐全，不同意受理。
□ 项目自评价过程不规范，不同意受理。
接件人： （公章）
年 月 日
附件3
XX市建筑施工项目安全生产
标准化考评结果告知书
编号：
：
依据《XX市建筑施工安全生产标准化考评实施细则（暂行）》，对你单位施工的 项目（施工许可证号： ）进行考评后，确认项目安全生产标准化月自评平均得分 分，结合项目日常安全监督情况（表彰奖励、批评处罚、事故情况及其他安全文明施工管理情况等），考评等级为优良□、合格□、不合格□。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向建筑施工项目所在地城乡建设主管部门所属建筑施工安全监督机构申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。
考评结果为不合格的责任单位和主要原因
1．
2．
3．
附：建筑施工项目考评结果明细表
考评单位（公章）
年 月 日
建筑施工项目考评结果明细表
考评单位：（盖章）
工程名称
所属地区
施工许可证号
建设单位
单位名称
法定代表人
项目负责人
监理单位
单位名称
法定代表人
总监理工程师
施工 总包单位
单位名称
安全生产 许可证编号
考评结果
优 良□
合 格□
不合格□
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
专业承包
单位1
单位名称
安全生产 许可证编号
考评结果
优 良□
合 格□
不合格□
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
专业承包
单位2
单位名称
安全生产 许可证编号
考评结果
优 良□
合 格□
不合格□
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
专业承包
单位3
单位名称
安全生产 许可证编号
考评结果
优 良□
合 格□
不合格□
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
专业承包
单位4
单位名称
安全生产 许可证编号
考评结果
优 良□
合 格□
不合格□
法定代表人
技术负责人
项目负责人
专职安全员
注：专业承包单位可根据实际情况自行添加。
附件4
受理编号： 受理时间：
XX市建筑施工企业安全生产
标准化考评申报表
申报企业： （公章）
资质等级：
联 系 人：
联系电话：
申请日期：
**_*制
填 表 说 明
一、本表用于建筑安全生产标准化施工企业考评申报。
二、本表应使用计算机打印，不得涂改。
三、受理编号、受理时间由受理单位填写。
四、如需加页，一律使用A4纸。
五、本表填写一份，按建筑施工企业基本情况统计表、企业近三年承建项目台账、项目考评结果汇总表、建筑施工企业标准化综合评价表、奖惩情况复印件的顺序装订成册。奖惩情况需提供相关证明材料，查验后原件退回。
六、本表由申报单位报至企业考评主体，所有内容须如实填写，同时提供word电子版。
承 诺 书
本单位承诺，所提交的建筑施工企业安全生产标准化年度自评资料全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致。如有不实，愿承担由此引起的一切后果。
法定代表人（签字）： 单位盖章：
年 月 日
建筑施工企业基本情况统计表
企业名称
企业地址
邮政编码
工商注册
营业执照
注册号
经济类型
设立时间
联系人
职务
手机号码
电话
传真
电子邮箱
安全生产许可证编号
安全生产许可证有效时间
企业资质情况
证书编号：
资质类别及等级：
企业法定代表人
职务
职称
企业分管安全生产副经理
职务
职称
安全生产管理机构负责人
职务
职称
安全生产管理机构名称
专职安全生产
管理人员人数
表4-1
企业近三年承建项目台账及项目考评结果汇总表
（ 年度至 年度）
申报企业名称： 申报时间： 年 月 日
序号
工程项目名称
工程地点
考评结果
得分
等级
工程项目数量总计
考评结果优良的
工程项目数量
优良率
考评结果合格的
工程项目数量
合格率
考评结果不合格的
工程项目数量
不合格率
注：根据工程数量实际情况可增加表格数量。
表4-2
XX市建筑施工企业安全生产标准化综合评价表
企业名称: 法定代表人： 联系方式：
注册所在地 : 评价日期：
序号
检查项目
自评内容
自评标准
自评结果
1
企业每年依据JGJ/T77标准自评情况
企业第1年自评情况
企业第2年自评情况
企业第3年自评情况
检查3年自评情况
合格□ 基本合格□ 不合格□
合格□ 基本合格□ 不合格□
合格□ 基本合格□ 不合格□
合格□ 基本合格□ 不合格□
2
企业近3年承建项目安全生产标准化考评情况
评价项目数（个）
项目评价为优良的数量（个）
项目评价为合格的数量（个）
项目评价为不合格的数量（个）
依据JGJ59及本文件
优良率（%）
合格率（%）
不合格率（%）
3
企业安全生产标准化一票否决项目
按规定开展建筑施工企业安全生产标准化自评工作和申报工作
是否未开展自评和申报工作
一票否决：是□ 否□
注：满足左列三项条件中任意一条即被否决
企业近3年所承建的项目发生生产安全责任事故情况
是否发 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 安全生产
标准化考评结果告知书
：
依据《XX市建筑施工安全生产标准化考评实施细则》对你单位 年度至 年度建筑施工安全生产标准化情况进行考评，依据近三年自评情况，结合企业日常安全监督情况（表彰奖励、批评处罚、事故情况及其他安全文明施工管理情况等），考评等级为：□优良、□合格、□不合格。
如对考评结果有异议，请在收到告知书后5个工作日内向施工项目所在地城乡建设主管部门所属建筑施工安全监督机构申请复核，逾期未提出申请的，视为放弃该权利。
考评结果为不合格的主要原因：
1．
2．
3．
考评单位（公章）
年 月 日
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- 9.施工单位项目负责人安全生产承诺书（安监表9）
- 诉讼法人授权委托书
- 2、安全生产和文明施工承诺书
- 施工需提供资料
- 产品购销合同
- 职工安全生产教育培训制度
- 工程安全生产责任承诺书
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