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师生返校健康状况信息登记表



姓名



性别



学校



班级





国籍



居住地址



联系电话





返校前14天体温

第1天：

第2天：

第3天：

第4天：

第5天：

第6天：

第7天：





第8天：

第9天：

第10天：

第11天：

第12天：

第13天：

第14天：



返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）

□本人或共同居住家庭成员居住/途径（风险地区） 等地（日期 ），或赴（风险地区） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

□无上述情形



返校当天情况

本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻



承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）



核验学校： 核验人： 核验日期：

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