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药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表

首次报告□ 跟踪报告□ 编码：

报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□ 其他□

患者姓名：

性别：男□女□

出生日期： 年　月　日

或年龄：

民族：

体重（kg）：

联系方式：



原患疾病：

医院名称：

病历号/门诊号：

既往药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□

家族药品不良反应/事件：有□ 无□ 不详□



相关重要信息： 吸烟史□ 饮酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 肾病史□ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？ 是□ 否□ 不明□ 未停药或未减量□

再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？ 是□ 否□ 不明□ 未再使用□



对原患疾病的影响： 不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□



关联性评价

报告人评价：　　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：　

报告单位评价：　肯定□　很可能□　可能□　可能无关□　待评价□　 无法评价□　 签名：



报告人信息

联系电话：

职业：医生□　 药师□　 护士□ 其他□





电子邮箱：

签名：



报告单位信息

单位名称：　　　　　　　 　　　

联系人：

电话：　　

报告日期： 　年　　月　　日



生产企业请

填写信息来源

医疗机构□ 经营企业□ 个人□ 文献报道□ 上市后研究□ 其他□



备 注







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