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***春季开学幼儿健康台账

姓名



性别



班级





家庭住址





家庭所属街道



联系电话





是否核酸检测以及结果

是/否（“是”填写结果）



疫情期间出境、出省情况

是/否（“是”填写情况）



共同居住的亲属被确诊和集中隔离情况

是/否（“是”填写情况）



 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。









































































































声明：以上填写信息均真实无误。

监护人签字：

备注：本表从今日起填写，填报截止日期为开学前一日，并于来园时带回。

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