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编号：（ ）200□□□□□□号

XX市药品零售企业许可申请表

企 业 名 称

隶 属 部 门

企 业 法 定 代 表 人

联 系 人 联系电话

申 请 日 期 年 月 日

组 织 审 查 部 门

（收到申请日期 ）

**_*制

填表说明

一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。

二、各申请企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。

三、内容填写应准确、完整，不得涂改。

四、所填从业人员应为在岗人员。

五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。

六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。

七、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业名称





《予以筹建药品零售企业通知书》编号



批准日期





通讯地址



邮编









传真





核准企业类别

零售企业 □ 零售连锁企业总部 □

零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □



核准经营类别

处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □



核准经营范围





从业人员情况

总人数

其中药学技术人员

相关专业人员

其他专业人员

药学等级工

乙类OTC培训上岗人员

其他







执业

药师

从业药师

药师

以上

药师

药士

初级职称以上

初级职称







































企业硬件条件

区域划分

主要设备

建筑面积（m2）





营业场所

空调□ 冰箱□ 温湿度仪□







办公场地









贮存场所

空调□ 去湿机□ 垫仓板□

冰箱□ 排风扇□ 灭火器□

货柜□ 沙某某□ 温湿度仪□







验收养护室

（连锁企业填写）

千分之一天平□ 水分测定仪□

澄明度检测仪□ 紫外荧光灯□

标准比色液□ 显微镜□







其 他







企业筹备的基本情况







从业人员名册

姓名

性别

身份证号

职务(岗位)

学历

专业

职称

执业资格

备注





























































































































































































































































































注：① 聘用人员需备注说明；

② 职称、资格证书编号应在备注栏内。

__ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 虚假承诺办理有关事项的，依法撤销相关决定、给予行政处罚。

三、申请人承诺

申请人现作出下列承诺：

（一）已经知晓行政机关告知的全部内容；

（二）自身已符合行政机关告知的条件、标准、要求，具体是：

本单位企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无《药品管理法》《疫苗管理法》规定的禁止从事药品生产经营活动的情形。

（三）愿意承担不实承诺的法律责任；

（四）本告知承诺文书中填写的基本信息真实、准确；

（五）上述承诺是申请人真实的意思表示。

申请人签名/盖章：

日期：年月日



行政机关（公章）：

日期：年月日



（本文书一式两份，行政机关与申请人各执一份。）

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