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东安县中小学校、幼儿园2022年秋季开学

师生员工自我健康状况记录表

学校名称：东安县横塘学校

姓名



教职员工

或学生



性别



班级





住址





假期是否前往境外或国内疫情中高风险地区



前往

时间



返回

时间





假期是否接触过确诊或

疑似病例



接触时间



是否

隔离期满





假期是否与疫情中高风险地区返永人员密切接触



接触

时间





本人是否为确诊病例



本人是否为疑 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 名及关系

假期是否前往疫情敏感地区

假期是否接触过确诊或疑似病例

是否为

确诊病例

是否为

疑似病例

是否完成

新冠疫苗

接种













































填报人签名



填报日期





注：1.疫情中高风险地区根据当日国家政务服务平台提供的信息为准；2.体温高于37.3度为不正常；

3.教职员工和学生（家长）须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。

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