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证 明

兹有我社区（村委会）居民 ，（男或女），身份证号码： ，居住地址： ，手机号码： 。该同志自新冠肺炎疫情爆发以来，一直居住在本社区（或村里），本社区（村）没有新冠肺炎疑似病例和确诊病例，特此证明！

XX社区（村委会）

2020年2月13 日

居民个人健康承诺书

姓名



性别



年龄





身份证号



手机号





出发地

省 市 县（区） 乡镇（街道） 村



入昌居住地

 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 乏力□

干咳□ 腹泻□



本人是否在集中隔离医学观察场所留观过？

是□

否□



如存在上述任意一种情况，请详细说明：



本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

本人签名： 时间： 年 月 日



 说明：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

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