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三灶 小学学生出门证

班 同学因 由 带离学校，出门时间： ，返校时间： 。带离人与学生关系： ；带离人签名并注手机号： 。

班主任核实：情况属实同意、不同意（勾选）

班主任签名： 德育主任签名、盖章：

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三灶 小学学生出门证

班 同学因 由 带离学校，出门时间： ，返校时间： 。带离人与学生关系： ；带离人签名并注手机号： 。

班主任核实：情况属实同意、不同意（勾选）

班主任签名： 德育主任签名、盖章：

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