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XX市未成年人新冠病毒疫苗接种知情同意委托书

本人 （身份证号： ；手机号码： ）是拟受种者（姓名） （身份证号码： ）的父亲/母亲。

本人已认真阅读《XX省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书》（通用版第二版），对本次拟接种的新冠病毒疫苗类型 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 签署的知情同意书和决定的救治措施，本人予以认可。

委托人（签名）： 被委托人（签名）：

日期：2021年 月 日 日期：2021年 月 日

注：本委托书由委托人填写，并由双方签字。请在接种疫苗时将本委托书交由接种点保存。

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