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新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。常见临床表现有发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】 新型冠状病毒 疫苗

【作 用】接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部可能出现红晕、硬结、红肿和瘙痒等；全身不良反应以疲劳乏力为主；还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书，通常接种疫苗的禁忌包括：

（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 .发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

是 否



2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

是 否



3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

是 否



4.妊娠期妇女

是 否



5.严重慢性疾病（本疫苗慎用）

是 否



医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 建议接种 推迟接种 不宜接种

医护人员： 日期： 年 月 日

联系电话： 接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人： 日期： 年 月 日

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