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双向转诊单

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存 根

患者姓名 性别 年龄 档案编号

家庭住址 联系电话

于 年 月 日因病情需要，转入 单位

科室 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 转诊医生（签字）：

联系电话：

（机构名称）

年 月 日

---------------------------------------------------------------------------------- 填写说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治。

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