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宁波市双价人乳头瘤病毒吸附疫苗接种知情同意书

【疾病简介】

宫颈癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，已严重威胁到广大女性健康，其发病率仅次于乳腺癌，居女性恶性肿瘤第2位。人乳头瘤病毒（HPV）感染可导致几乎所有宫颈癌及宫颈高级别内瘤变以及约90％的肛门癌、70％的阴道癌、40%的外阴癌等。

【接种对象】

9-25岁的女性。

【疫苗介绍】

双价人乳头瘤病毒吸附疫苗（HPV疫苗二价），产品剂量包某某0.5ml/支。适用于预防因高危型人乳头瘤病毒（HPV）16、18型所致的宫颈癌，2级、3级宫颈上皮内瘤样病变（CIN2/3）和原位腺癌，1级宫颈上皮内瘤样病变（CIN1）。具体价格以接种单位 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 。

妊娠期间应避免接种本品。若女性已经或准备妊娠，建议推迟或中断接种程序，妊娠期结束后再进行接种。

4、正在接受疫苗抑制剂治疗或免疫功能缺陷的患者，应慎重使用本疫苗。

5、接种后在现场留观30分钟后方可离开。

6、疫苗的保护效果并非100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质等因素有关。

本方已阅知上述知情同意书，确认受种者身体健康，符合接种条件，自愿自费接种双价人乳头瘤病毒吸附疫苗。

受种者姓名： 家长（签名）： 日期： 年 月 日

*_**统一印制

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