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新型冠状病毒疫苗免疫接种知情同意书（3岁以上）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为3岁以上人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗（中生XX生物、**_*维）。

【免疫程序和作用】每剂0.5ml，共接种2剂，2剂之间接种间隔21-56天。接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：⑴对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者，或以前接种同类疫苗时出现过敏者 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 种□

3.不宜接种□

医护签名：



2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

是□ 否□





3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

是□ 否□





4.严重慢性疾病*（*号表示本疫苗接种慎用情况）

是□ 否□





5.14天内接种过其他疫苗，或1个月内注射过免疫球蛋白

是□ 否□





受种方已阅读并理解上述内容，同意接种请在下方签名。

接种对象： 身份证号： 学校与班级：

监护人： 身份证号： 电话：

与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他(请注明) 日期：2021年 月 日

接种单位: 电话： 医护人员：

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