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新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书（**_*维）

【疾病简介】新冠病毒肺炎是一种由新冠病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者可出现多脏器损害等危重病情。

【疫苗简介】本次接种所使用的是新型冠状病毒灭活疫苗，用于预防新型冠状病毒感染所致疾病。该疫苗在动物试验和I、II期临床试验中显示出良好的安全性和免疫原某某，境外III期临床试验表明该疫苗对不同程度新冠病例均有明确的保护效力。

【接种对象】接种当日年龄在18岁及以上人群。

【规格】0.5ml/支（瓶），含灭活新型冠状病毒抗原600SU。

【免疫程序和剂量】接种2剂。2剂之间的接种间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。每1次人用剂量为0.5ml。推荐的接种途径为肌肉注射，最佳部位为上臂三角肌，注射前须摇匀。

尚未确定本品是否需要进行加强免疫。

【疑似预防接种异常反应】

1.接种部位不良反应：①十分常见：疼痛；②常见：肿痛、瘙痒、红斑、硬结；③偶见：接种部位发热。

2.全身不良反应：①十分常见：头痛、 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 必要时经医生评估后延迟接种。

5.糖尿病患者及有惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史者需慎用。

6.患有血小板减少症或者出血性疾病者，肌肉注射本品可能会引起出血，需慎用。

7.尚未获得本品对免疫功能受损者（例如恶性肿瘤、肾病综合征、艾滋病患者）的安全性和有效性数据，此类人群接种本品应基于个体化考虑。

8.注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本品，以免影响免疫效果。

9.尚未进行同期（先、后或同时）接种其它疫苗对本品免疫原某某影响的临床研究，同期接种其它疫苗时应咨询专业医师。

10.接种本品后出现任何神经系统不良反应者，禁止再次使用。

11.与其它疫苗一样，无法确保本品对所有接种者均产生保护作用。

请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

受种者/监护人签字： 日期：_____年____月____日

监护人与受种者的关系： ○本人 ○其他（请注明）______________

医护人员签字： 日期：_____年____月____日

接种单位（盖章）： 联系电话：__________

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