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新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书

为新冠病毒肺炎防控需要，根据《疫苗管理法》有关规定，结合已有临床研究数据，国务院卫生健康主管部门提出建议，经国务院药品监督管理部门批准，本疫苗可用于紧急使用。

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎是一种由新型冠状病毒感染引起，经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径，人群普遍易感的新发传染病。常见的临床表现有发热、乏力、干咳等，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍、多器官功能衰竭甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【疫苗】新型冠状病毒灭活疫苗，每1次人用剂量为0.5ml。

【疫苗作用】疫苗临床试验数据显示，以中和抗体滴度≥1:4为判定标准，全程免疫后两周产生中和抗体比例为95.76%。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，提示该疫苗可能具有潜在的临床应用价值，但因目 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）。

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4、惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。

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5、严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mm Hg,舒张压≥90mmHg)、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

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6、已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

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7、已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。

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【注意事项】1.接种疫苗后留在现场观察30分钟方可离开。2.接种后不得降低防护标准。

请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

受种者签字： 日期： 年 月 日

接种医生签字： 日期： 年 月 日

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