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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

（鼓楼区）

新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播

途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

为新冠病毒肺炎防控需要，结合已有的临床研究数据，国务院卫生健康主管部门提出建议，经国务院药品监督管理部门同意，本疫苗可用于紧急使用。

本次使用的上市疫苗为新冠病毒灭活疫苗，每剂0.5ml。（产品相关信息和接种程序参照具体疫苗产品及说明书确定）

接种对象及剂次：18-59岁健康成人。按照0、28天的程序接种2剂次，紧急时至少间隔14天。

接种途径：上臂三角肌肌肉注 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

是( 否(



6.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

是( 否(



7.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。

是( 否(



注意事项：

1.接种疫苗后留在现场观察30分钟方可离开。

2.接种后如果发生预防接种异常反应，将按照国家相关规定进行补偿。

请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

受种者签字： 接种医生签字：

工作单位: 联系电话：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

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