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家庭经济困难学生认定申请表（样表）

学校： XX医药高等专科学校 院系： 护理 专业： 护理 年级： 19级 班级： 1班

基本情况

姓 名

李某某

性 别

女

出生年月

2000.05.15

籍 贯

皖XX





身份证号 码

******47

家庭人口

5人

手机号码

***



家庭通讯信息

详细通讯地址

**_*XX县地城镇地城村





邮政编码

236300

家长手机号码

 ***



家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况





李某某

42

父亲

无

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家庭成员失业情况： 四个人只有一个人有工作 。家庭欠债情况： 无 。

其他情况： 无 。



个人承诺

承诺内容：本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任

学生本人(或监护人)签字

李某某



注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。

2.学校、院系、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”

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