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***小学新冠肺炎防控学生健康卡

学生姓名

性别

所在班级

班主任

学生身份证号码

监护人联系电话

家庭住址

所辖街道社区



 孔某某

女

三年5班

张某某

******29

***

龙泽花园14-2-102

小屯村



本人及同住家庭成员情况统计

称呼

姓名

联系电话

是否离市外出

外出城市及返回时间

是否与确诊或疑似病例有过接触

是否与疫区人员有接触

是否曾隔离及隔离起始日期

其他需报备情况说明





本人

孔某某

无

否

无

无

无

无

无





父亲

孔某某

***

否

无

无

无

无

无





母亲

佟某某

***

否

无

无

无

无

无





其他同住家庭成员

无

无

无

无

无

无

无

无

无

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3月23日

3月24日

3月25日

3月26日

3月27日

3月28日

3月29日

3月30日

3月31日



体温































健康状况































处置方式































填表说明：1.一生一档，确保信息准确清晰，无漏报瞒报现象。2. 自检、健康情况统计自3月4日起每日统计至开学换健康卡截止。3.此学生健康卡为学生返校凭证，因防控工作需要，学生居家期间可自行绘制表格或存留电子档案，开学后统一收交，开学后学校将发放统一印制表格，存留归档，不得强制安排学生及家长打印此表。4.无填写内容应某某“无”，此表无空白项。

班主任确认签字： 家长确认签字： 日期：

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