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***返校健康信息登记表

姓 名



班级





性 别



联系电话





如实记录体温及健康状况：（健康情况填“正常”或具体不适症状，如咳嗽、流涕、鼻塞、腹泻、乏力等）



日期













体温（℃）













健康情况













所在地













是否中高风险













日期



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健康情况













所在地













是否中高风险













本人承诺：对提供的健康相关信息的真实性负责。如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。

本人（学生）签名： 家长签名：

填写日期： 年 月 日





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