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附件1

学生健康申报单

体温： ℃

一、一般情况

1、受种者姓名： 性别：□男 □女

2、出生日期：______年____月____日

3、身份证号码：___________________

4、联系电话：____________________

5、现居住地： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 是（如是，体温最高达 ℃ ） □否

2.咳嗽： □是 □否

3.其他呼吸道不适：口是（具体为 ) □否

四、受种者家人/同住人员前14天健康状况

家人和/或同住人员是否有出现发热、干咳等症状： □是 □否

经申报人确认：以上提供信息均真实、准确，如有隐瞒或误报，造成的相关后果由申报人承担。

申报人与受种者关系：________

申 报 人 签 名：________

申 报 日 期： 年 月 日

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