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XX市中小学生健康卡

姓名

胡某某

性别

男

出生年月

2001.10.10



学校

***学

班级

三（2）

联系电话

***



家庭住址

永***

健康状况

正常



返永14天前是否到过湖北等重点疫区

是/否

否



返永14天前是否接触过来自湖北等重点疫区的发热或有呼吸道症状的患者



否



14天内是否离永外出



否



直属亲属及共同居住亲属健康状况（如有请说明）

全 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 36

无

无



2.27

36

36

无

无



2.28

36

36

无

无



2.29

36

35

无

无







































本人承诺所填内容均为事实，若有瞒报、漏报问题，愿按相关规定接受处理!

学生签名: 家长签名：

申报时间：2020年 月 日





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