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*_**等专业学校学生健康记录卡

姓名

周某某

班级



监护人姓名



学生电话



家庭住址





疫情期间是否到过中高风险地区：

回到河南日期： 年 月 日（未去过不用填）



疫情期间是否接触过确诊人员或中高风险地区回来人员：

接触日期： 年 月 日（未接触过不用填）



疫情期间离开河南前往最远的地方： 省 市 县

回到河南日期： 年 月 日（未离开过不用填）



 日 期

学生 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日











月 日









月 日











月 日









月 日











月 日









月 日













本人承诺上述内容属实 学生签名： 学生健康状况属实 监护人签名： 监护人联系电话:

说明：体温测试要真实、准确填写，凡体温超过37. 3℃或存在咳嗽、流涕、胸闷、呼吸困难等症状的学生不能返校复课，如因不负责任、数据不真实，造成疫情扩散的当事人要负法律责任。

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