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护士执业注册申请审核表

姓 名 ：

执业证书编码 ：

填 表 时 间 ： 年 月 日

国家卫生健康委员会监制

填 表 说 明

1.本表仅供申请护士执业注册使用。

2.用钢笔或签字笔填写，内容具体真实，字迹端正清楚。

3.表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。

4.学历应当填写护理或者助产专业最高学历。

5.健康状况填写良好、一般或者有慢性病。

6.工作类别填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。

7.技术职称填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师或者未评定。

8.首次注册人员现工作单位相关信息可不填写。

9.首次注册、变更注册等需拟执业机构填写意见，延续注册需执业机构填写意见。

10.使用的照片为近期小二寸免冠正面半身照。

姓 名



性 别



（照片）



出生日期



民 族







国 籍



健康状况







通过护士执业

考试时间



是否首次注册

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职 称







申请人签字： 年 月 日



（拟）执业机构

意见



意见：囗同意

囗不同意

负责人签字：

印 章

年 月 日



注册机关

意见

意见：囗准予注册 护士执业证书编号：

囗准予变更注册

囗准予延续注册

囗不准予注册

不准予注册理由：

印 章

年 月 日





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