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新冠肺炎流行病学调查问卷

姓名： 联系电话： 现住址： 身份证号码:

一、您 21天内是否有发热、咳嗽等症状？（请在□内打“√”） (是 (否

二、近 21天内是否到过境外、境内中高风险地区★，或有病例报告的社区？ (是 (否

三、近 21天内是否接触过来自境外、境内中高风险地区★的人员？ (是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 如有瞒报，将承担法律责任。

填表人签名： 日期：2021年 月 日

护士站测体温： 接诊护士/问询人签名： 医生签名：

注意事项：

1.请如实填写此问卷，就诊时交给预检分诊的工作人员或接诊医生。

2.此表存档时间为 1 个月。

3.“★”疫情中高风险地区以填写时政府部门公布为准

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