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新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷

1.您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。

?有 ?没有

您或您的家属近14天内是否有高、中风险地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。

?有 ?没有

您或您的家属近14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 足14天。

?有 ?没有

如果有，注明返回日期_________和出发地__________。

本人承诺上述内容属实，如有隐瞒导致影响疫情防控工作，愿承担相应法律责任。

本人签名确认：

填写日期（筛查当日）：

请您自行打印并如实填写此表，此表由招聘单位回收并存档。

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